CARACTERIZAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO PROCESSO ESTOMATOGNÁTICO E DEGLUTIÇÃO DE PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS

CHARACTERIZATION OF ALTERATIONS IN THE STOMATOGNATIC PROCESS AND SWALLOWING IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS DUE TO INFECTIOUS DISEASES

CARACTERIZACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL PROCESO ESTOMATOGNÁTICO Y DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS POR ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Verônica Cristina Siqueira

Fonoaudióloga especialista em disfagia, preceptora de práticas em fonoaudiologia hospitalar pela Universidade Metropolitana de Manaus- FAMETRO. Av: Constantino Nery, 3000-Chapada, Manaus-Am, Brasil.ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4938-1732

Emilly Gabrielle Araújo Ribeiro

Fonoaldióloga especialista, atuando na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4468-1752 

Rebeca Silva de Lima

Fonoaldióloga especialista, atuando no Hospital e Pronto-Socorro Delphina Rinaldi Abdel Aziz, Av. Torquato Tapajós, 9250 - Colônia Terra Nova, Manaus - AM, 69093-415 .ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7909-377X

Marcia Aguida Bezerra de Oliveira

Fonoaldióloga especialista, atuando na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4105-6417

Ítalo da Costa Correa

Fonoaldiólogo especialista, atuando no Centro de Reabilitação Neurológica Matheus Alvares. R. Argentina, 13 - Vila Castelo Branco, Indaiatuba - SP, Cep.13338-120. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4359-1678

Mário Henrique Falcão Mouzinho

Fonoaldiólogo especialista, atuando na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8001-4485

Tatiane dos Santos Teixeira

Fonoaldióloga especialista, atuando na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6790-0167

Nerianny Pinheiro Aguiar

Odontóloga especialista, atuando na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000  ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9194-3877

Arimatéia Portela de Azevedo

Enfermeiro Mestre – coordenador da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar-CCIH da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000 Professor do curso de enfermagem na Universidade Nilton Lins E-mail: arimateia@fmt.am.gov.br, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9250-1165

RESUMO

Introdução: As alterações motoras orais se caracterizam por repercussão na sensibilidade, tônus e força muscular dos órgãos do sistema estomatognático. Objetivos: Descrever a caracterização das alterações do processo estomatognático e deglutição de pacientes imunossuprimidos internados em um hospital referência em infectologia. Metodologia: Estudo do tipo prospectivo, descritivo e quantitativo em que a coleta de dados se deu durante busca ativa onde foi aplicado um protocolo de avaliação em pacientes internados nas enfermarias e UTI´s, contactuantes para saber se os mesmos apresentavam algum sinal ou sintoma relacionado com alterações do processo estomatognático e deglutição. Resultados: Fizeram parte do estudo 52 pacientes, destes, a maioria (74,5%) eram do gênero masculino e 46% com idade entre 17 a 64 (com média de idade=38 anos) e todos com um bom nível de consciência e foram cooperativos. Dos investigados, 38% já apresentaram algum tipo de alteração na deglutição. Conclusão: Os resultados mostraram um número significativo de pacientes com sinais de alteração do processo estomatognático e deglutição e isso evidencia a necessidade da atuação fonoaudiológica interdisciplinar.

Palavras-chave: equipe multidisciplinar, imunossupressão, infectologia, distúrbio da deglutição.

ABSTRACT

Introduction: Oral motor alterations are characterized by repercussions on the sensitivity, tone and muscle strength of the organs of the stomatognathic system. Objectives: To describe the characterization of alterations in the stomatognathic process and swallowing in immunosuppressed patients admitted to a reference hospital in infectology. Methodology: Prospective, descriptive and quantitative study in which data collection took place during an active search where an evaluation protocol was applied to patients hospitalized in the wards and ICUs, contacted to find out if they had any related signs or symptoms with changes in the stomatognathic process and swallowing. Results: 52 patients took part in the study, of which the majority (74.5%) were male and 46% aged between 17 and 64 (mean age = 38 years) and all with a good level of consciousness and were cooperative. Of those investigated, 38% already had some type of alteration in swallowing. Conclusion: The results showed a significant number of patients with signs of changes in the stomatognathic process and swallowing, which highlights the need for interdisciplinary speech therapy.

Keywords: multidisciplinary team, immunosuppression, infectology, swallowing disorder.

RESUMEN

Introducción: Las alteraciones motoras orales se caracterizan por repercutir en la sensibilidad, el tono y la fuerza muscular de los órganos del sistema estomatognático. Objetivos: Describir la caracterización de las alteraciones del proceso estomatognático y de la deglución en pacientes inmunodeprimidos ingresados ​​en un hospital de referencia en infectología. Metodología: Estudio prospectivo, descriptivo y cuantitativo en el que la recolección de datos se realizó durante una búsqueda activa donde se aplicó un protocolo de evaluación a los pacientes hospitalizados en las salas y UCI, contactados para conocer si presentaban algún signo o síntoma relacionado con cambios en el estomatognático. proceso y deglución. Resultados: Participaron en el estudio 52 pacientes, de los cuales la mayoría (74,5%) eran del sexo masculino y el 46% tenían entre 17 y 64 años (edad media = 38 años) y todos con buen nivel de conciencia y cooperativos. De los investigados, el 38% ya presentaba algún tipo de alteración en la deglución. Conclusión: Los resultados mostraron un número significativo de pacientes con signos de alteraciones en el proceso estomatognático y deglutorio, lo que resalta la necesidad de una logopedia interdisciplinaria.

Palabras clave: equipo multidisciplinario, inmunosupresión, infectología, trastorno de la deglución

RECEBIDO: 06/01/2023 

APROVADO: 12/03/2023

INTRODUÇÃO

O conjunto de estruturas bucais formado pela maxila, mandíbula, arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), ATM (articulação temporomandibular) e músculos é chamado de Sistema Estomatognático (SE). Ele está intimamente ligado à função de outros sistemas, como o digestivo, respiratório, metabólico-endócrino e inclusive com a postura1, 2.

A deglutição é um processo neuromuscular sinérgico, sequencial e harmônico. Esta é dividida em diferentes fases que envolvem a manipulação do bolo alimentar por meio de movimentos mastigatórios, preparação do bolo para ejeção e a deglutição propriamente dita2.

As alterações motoras orais se caracterizam por repercussão na sensibilidade, tônus e força muscular dos órgãos do sistema estomatognático. Infecções na boca, faringe e esôfago anormalidades estruturais e funcionais que poderão acarretar em distúrbios na deglutição, desde o preparo do bolo alimentar até seu trajeto para o esôfago pode servir de fatores predisponentes para tais alterações2, 3.

Os processos disfágicos configuram os desvios dessa função que se caracterizam pela alteração do processo da deglutição e tem sempre um sintoma orbitando uma causa de base. Tais desordens podem aumentar o risco de infecções pulmonares, desnutrição, desidratação e até óbito4.

É importante que haja intervenção fonoaudiológica principalmente em pacientes que apresentam comorbidades neurológicas, pois afeta diretamente a deglutição por ser uma função de controle neurológico4,5.

O fonoaudiólogo atua na reabilitação em ambiente hospitalar com o objetivo de favorecer uma alimentação segura, impedindo comprometimentos pulmonares e garantindo a nutrição e a hidratação. A intervenção à beira leito é uma das formas mais eficazes no diagnóstico da disfagia6.

A participação desses profissionais na equipe multidisciplinar objetiva a prevenção e redução de complicações decorrentes das alterações no sistema estomatognático. As principais intervenções são as readaptações para proporcionar uma alimentação segura e eficaz, devolvendo a esse paciente o prazer e a possibilidade de se alimentar7.

A avaliação em beira de leito incluiu a aplicação do Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). Tal protocolo visa auxiliar o fonoaudiólogo a identificar e interpretar as alterações na dinâmica da deglutição, caracterizar os sinais clínicos sugestivos de penetração laríngea ou aspiração laringo-traqueal, definir pontualmente a gravidade da disfagia e estabelecer condutas a partir dos resultados da avaliação6, 7, 8.

Por tanto, a avaliação fonoaudiológica da deglutição em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida através do protocolo verifica e caracteriza aspectos relacionados as alterações do trato estomatognáticos facilitando, no decorrer do tratamento, reabilitação, solicitação de sondas (vias de alimentação), retirada da sonda com segurança, proteção de vias aéreas, diminuição dos riscos de pneumonia aspirativas, aumento da nutrição e hidratação do indivíduo, bem como a facilitação da alta hospitalar8.

A síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) é uma doença infectocontagiosa imunossupressora crônica. Este vírus age preferencialmente no linfócito TCD4 que comanda resposta imune do organismo. A infecção pelo HIV resulta numa ampla variação de manifestações clínicas9.

A fonoaudiologia hospitalar vem ampliando, difundindo e diversificando progressivamente seu campo de estudos e práticas no ambiente hospitalar, pois intervém com ações preventivas e intensiva, colaborando com a equipe multiprofissional de forma técnica e prática, impedindo ou diminuindo as sequelas decorrentes das patologias de base10.

A atuação do fonoaudiólogo em hospitais possibilita uma avaliação precoce e um diagnóstico diferencial nos casos de disfagia tendo como objetivo prevenir, evitar e/ ou minimizar complicações clínicas ao paciente. A fonoaudiologia possui métodos que são úteis e imprescindíveis no decorrer desse processo, atuando para minimizar perdas de competência na deglutição11. Nos pacientes imunossuprimidos, principalmente os portadores do HIV, observa-se lesões na cavidade oral considerando as alterações de mastigação como condições marcantes12.

Portanto, o objetivo geral deste estudo foi descrever a caracterização das alterações do processo estomatognático e deglutição de pacientes imunossuprimidos internados em um hospital de referência em infectologia.

MATERIAL E MÉTODOS

 O presente estudo foi do tipo prospectivo, descritivo e quantitativo onde a coleta de dados se deu durante busca ativa em que foi aplicado um protocolo de avaliação com os pacientes das enfermarias, UTI´s, contactuantes para saber se os mesmos apresentavam algum sinal ou sintoma relacionado as alterações da deglutição (disfagia). O processo de coleta de dados se deu na presença de um enfermeiro e três fonoaudiólogas na seguinte sequência: a) apresentação da equipe e os objetivos do estudo para o paciente; b) caso houvesse aceitação por parte do mesmo, seria assinado o TCLE; c) início da avaliação: averiguação dos aspectos da motricidade (mio orofacial) para averiguar se os movimentos da face estavam concomitantes com a parte neurológica; d) avaliação da deglutição através de consistências liquidas, pastosas e solidas; e) no momento da avaliação da deglutição era realizada a auscuta (avaliação instrumental). Antes do início das avaliações o paciente era posturado no leito para evitar possíveis bronco aspiração.

Foram incluídos somente pacientes contactuante, do gênero masculino e feminino, com ou sem via alternativa de alimentação (sonda nasogástrica e/ou nasoentérica), com idade de 18 a 59 anos pois idosos acima de 60 anos podem apresentar alterações na deglutição (presbifagia).         

 A coleta teve início após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob o CAAE: 46668321.2.0000.0005, número do parecer: 4.806.152, de acordo com a resolução 466/12 do Ministério da Saúde e da CONEP.

A pesquisa foi desenvolvida em um hospital universitário que é referência para pacientes portadores de doenças infecciosas e parasitarias no estado do Amazonas.

RESULTADOS.

Fizeram parte do estudo 52 pacientes, destes, a maioria (74,5%) eram gênero masculino com idade entre 17 a 64 (com média de idade=38 anos) e todos apresentaram um bom nível de consciência e foram cooperativos. Dos investigados 38% apresentaram algum tipo de alteração na deglutição. Quanto aos relatos pós deglutição 8,0% apresentou dor, no entanto, 12% estavam aptos para retirada da sonda e liberação da via oral.

Quadro 01: descrição do perfil dos 52 participantes do estudo.

Segundo dados do Núcleo de Vigilância Epidemiológico do hospital onde o estudo foi realizado (dados encontrados no site da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Vigeweb), 85% de todos os atendimentos são para pacientes com imunossupressão causadas pelo vírus do HIV.

A infecção pelo HIV resulta numa ampla variação de manifestações clínicas variando de um estado de portador assintomático até o desenvolvimento de doenças oportunistas graves e potencialmente letais12.

A AIDS é o estágio mais avançado da doença, no qual o sistema imunológico já não pode mais controlar organismos ou neoplasias oportunistas que raramente causariam doenças em indivíduos imunocompetentes13, 14.

O comportamento alimentar depende de vários fatores, dentre os quais a capacidade de deglutição. Esta envolve um processo neuromuscular complexo, que inclui estruturas da cavidade oral, da faringe, da laringe e do esôfago15.

A deglutição é composta por quatro fases: 1) Preparatória: manipulação e mastigação (quando necessária) do alimento na boca; 2) Oral: propulsão posterior do alimento para que tenha início o reflexo da deglutição; 3) Faríngea: condução do bolo alimentar à faringe por meio do reflexo da deglutição; 4) Esofágica: condução do bolo alimentar pelo peristaltismo esofágico no esôfago cervical e torácico até o estômago13.

Os sinais ou indícios mais comuns da disfagia são engasgos, tosse, regurgitamento nasal, resíduo alimentar na cavidade bucal, alteração vocal, emagrecimento, recusa alimentar, preferência por alimentos macios e pastosos e pneumonias de repetição, que em casos mais graves, podem levar ao óbito. As causas da disfagia podem ser psicológicas, induzidas por drogas, mecânicas e neurológicas15.

Gráfico 01: perfil patológico dos 52 participantes do estudo imunossuprimidos

O conceito de imunodepressão tem-se tornado progressivamente mais difícil, com o reconhecimento, nos últimos anos, das alterações do sistema imunitário, definindo-se como, aquele que apresenta um déficit em seus mecanismos de defesa16.

Dentre as doenças oportunistas com maior ocorrências em indivíduos com alguma imunossupressão, a tuberculose é a que mais tem preocupado a saúde publica mundial.  Pois a tuberculose (TB) pode ocorrer nas primeiras fases da infecção por HIV, quando a imunidade celular ainda está preservada. Entretanto, as infecções causadas pela M. tuberculosis combinadas com as micobactérias não tuberculosas, podem permanecer latentes até o momento em que o sistema imunológico tenha sido gravemente prejudicado17.

A marcada redução na incidência de infecções oportunistas, hospitalização e mortalidade entre pessoas HIV positivas ficou mais evidente a partir de 1996, a chamada era pós-HAART (tratamento com antirretrovirais). Estes fatos podem ser comprovados através de vários estudos realizados com crianças, adolescentes e adultos, nos quais concluiu-se que a taxa de infecções oportunistas caiu de 18,32 infecções/ pessoas-ano para 2,63 infecções/pessoa-ano, respectivamente nas era pré e pós-HAART18.

Desde a introdução da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) em 1996, tem se observado em todo o mundo mudanças nas causas de hospitalização em pacientes com HIV/Aids19, 20.

Gráfico 02: Caracterização das alterações do processo estomatognático encontrados durante a abordagem.

O gráfico 02 mostra as alterações do processo estomatognático neste estudo e está bem evidenciado a maior ocorrência se alterações da motricidade orofacial (56,6%).

Pesquisas mostram que as distrofias musculares são miopatias genéticas caracterizadas pelo padrão distrófico inespecífico na fibra muscular decorrente de degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, sem qualquer anormalidade do neurônio motor18, 20, 22.

Outros autores também falam que dentre as distrofias musculares, a distrofia muscular de Duchenne (DMD) é a forma mais comum, com incidência de aproximadamente 1:3.500 nascimentos, sendo mais frequente no sexo masculino. Trata-se de uma desordem neuromuscular hereditária ligada ao cromossomo X, caracterizada por uma mutação no gene (locus Xp21.2) da distrofina que leva à degeneração das fibras musculares, ocasionando no indivíduo fraqueza muscular progressiva, além de comprometer outros órgãos como coração e pulmão, determinando óbito precoce na maioria dos sujeitos afetados20, 21, 22.

 

CONCLUSÃO

A boa funcionalidade do reflexo da deglutição é excencialmente importante pois é responsável pelo transporte do alimento da boca até o estômago de modo eficiente, ou seja, sem risco de penetração e aspiração. O teste da avaliação da deglutição inicia-se pela consistência pastosa, líquida e, por fim, a sólida. Foi observado, em distintos participantes do estudo, significativas alterações na motricidade orofaríngea e disfagia. As referidas alterações foi observado no intervalo entre uma oferta de alimento e outra, sendo que, em alguns casos, a descida do resíduo acontecia durante a fala e/ou abertura de boca do participante do estudo. Os resultados mostraram um número significativo de pacientes com sinais de alteração do processo estomatognático e deglutição e isso evidencia a necessidade da atuação fonoaudiológica interdisciplinar. Esses achados tem importantes repercussão clínica, sendo assim se faz necessário adotar manejos a fim de que se evitem resíduos na região faríngea com isso havendo a possibilidade de levar o paciente ao risco de penetração e/ou aspiração laringotraqueal.

 

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